硚口区六角亭街社区卫生服务中心家庭医生刘晓菲、罗云到居民家中为老人量血压、测血糖。

硚口区韩家墩街社区卫生服务中心家庭医生孟雨薇到居民家中进行健康生活指导。

健康是人类永恒的追求，连着千家万户的幸福，关系国家和民族的未来，要始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位。今年5月以来，在省、市卫生健康委的支持指导下，在硚口区委区政府的领导下，硚口区卫生健康局学史力行，为群众办实事，全力推进湖北省影响群众健康突出问题“323”攻坚行动，明确路线图，制定时间表，坚持预防为主，推进医防融合，健全工作机制，落实重点任务，坚持“防、筛、管、治、研”五位一体，升级家庭医生服务，探索以家庭为单位对居民开展签约服务，培养一批家庭健康管家，引导居民做好个人自主健康管理，提升居民健康的素养和水平。链接三甲医院，推动优质医疗资源下沉到底。

以全国向上向善好青年、中国好医生黄莹，中国好人、武汉楷模罗浩为代表的硚口家庭医生队伍任务上身、责任上肩、工作上心，点对点实打实推动以治病为中心向以健康为中心转变，注重治已病向注重治未病转变，依靠卫生健康系统向社会整体联动转变，为群众提供全生命周期的卫生健康服务，不断提升人民健康获得感。

中国好医生上门巡诊 居民每周家门口调慢病

75岁的梅传安在近期65岁以上老年人免费健康体检中发现胸片结果异常，同时伴随着长期咳嗽的症状，中国好医生、家庭医生黄莹立即为他预约了周二上午杜荣辉专家工作室的专家号。

6月22日一早，中国好医生、武汉市肺科医院呼吸科主任、主任医师杜荣辉照常来到硚口区汉水桥街社区卫生服务中心坐诊。经过一系列问诊，杜荣辉了解到梅传安有近50年的吸烟史，高度怀疑他患有慢性阻塞性肺疾病，建议老人做进一步的检查，并叮嘱老人调整生活习惯，尽早戒烟。

坐诊结束后，杜荣辉还跟随家庭医生黄莹下社区巡诊。52岁的吴晓兰行动不便，近期因咳喘在医院住院治疗，出院后病情复发。杜荣辉详细地检查了她的各项检查结果，询问了她的用药，判断她患有过敏性哮喘，发现她在出院后使用一款吸入性药品的过程中存在使用不当的问题，手把手指导她如何正确用药。

近年来，硚口区链接三甲医院优质资源，积极引入岐黄学者、长江学者等专家团队，形成了内分泌科、心血管内科、中医科、呼吸科、儿科等基层特色专科建设体系。目前，硚口区已在各社区卫生服务中心成立12个专家工作室，主要针对高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺等疾病，均有专家团队下沉指导。

智能监测全天候响应 健康管理提质增效

6月25日，硚口区六角亭街社区卫生服务中心刘晓菲家庭医生团队来到民意社区巡诊。82岁的何传盛多年前因车祸创伤，目前行动与反应能力较差，患有糖尿病和高血压，是刘晓菲的重点关注对象。当天，刘晓菲走进何传盛老人家中，发放高血压自助监测设备并指导老人及其家人如何在家中监测血压。

硚口区六角亭街社区卫生服务中心承担着辖区医养融合康复服务中心试点建设工作。辖区内的民意社区为老旧小区，存在较多80岁以上、失能、半失能和困难老人的家庭。

为了满足这些老人的健康养老需求，提升养老服务质量，六角中心制定了专门的医养融合健康管理方案，以家庭医生团队为主干，以武汉市第一医院为技术支撑，签约服务建立电子健康档案，针对签约对象家庭开展失能化改造，运用远程监测设备，实行每天24小时动态管理和远程监护，满足老人的一键通需求。

中心医务人员通过信息化系统对签约服务对象基础健康数据进行动态监测。引导签约居民定期测量自身血压、血糖、血氧等数据，如遇血压、血糖等控制不佳情况，通过电话、微信群、信息化系统等方式主动联系家庭医生进行健康随访、调整用药或转诊至上级医院就诊治疗。

除了医养融合试点工作外，硚口区目前还在大力开展高血压慢性病综合防控示范区建设试点工作。符合要求的高血压患者将由家庭医生发放智能血压监测设备并指导患者在家中做好日常血压监测工作，签约后家庭医生将为患者每周开展1次诊室或线上随访，血压控制达标后每月随访。

借助国家心血管病中心高压医联体信息网络平台，患者的血压数据将实时上传，家庭医生可通过平台密切关注患者血压控制情况，定期开展线上高血压患者专题健康教育。家庭医生与同济医院心内科专家团队共同监测患者的血压动态变化，如遇相关波动或血压控制不佳情况，家庭医生在同济医院心内科专家的指导下调整患者高血压用药，建议患者改善生活习惯，将社区疑难危重高血压患者转诊至上级医院治疗。建立起“签约居民-家庭医生-上级专家”的三级即时联络和响应机制。

一次签约全家受益 健康处方一人一策

81岁的叶天运是家庭医生黄莹的签约服务对象，叶天运患有高血压、糖尿病和房颤，在黄莹与她签约服务的五年中，她的病情一直控制得比较稳定。6月22日，黄莹下社区巡诊的过程中与叶天运及其老伴续签家庭医生，查看了叶天运近期的用药与体检报告后，制定了下一步的用药方案。叶天运的儿子王俊也是黄莹的签约服务对象，此前曾多次因健康咨询需要致电黄莹。

叶天运一家人参与了此次以家庭为单位的家庭医生签约。签约后，黄莹建议王俊担任家庭的健康管家，并开出家庭健康处方：“婆婆的房颤用药中有一种药可能导致出血，所以要定期复查凝血功能，日常中要持续做好血压、血糖的检测，您和爹爹如果有什么不舒服也可以跟我联系。”

当前，硚口区正在试点以家庭为单位开展家庭医生签约服务工作，签约家庭中选择一名家庭成员作为健康管家，在家庭医生团队的支持下，了解家庭成员健康状况，辅助开展家庭健康管理工作，协助督促家庭成员遵循健康生活方式，做好健康监测，落实健康干预措施。

这项举措不仅能提升家庭医生签约服务的延续性，家庭医生从加大健康管理、规范用药、疾病控制上下功夫，以家庭为单位的管理方式将一家人的健康需求统筹在一起，健康管家的辅助作用也能进一步提升家庭医生的管理效率，确保医嘱得到精准落地，形成“一家一张明白纸、一家一个明白人、一家一份实用工具、一人一份健康教育处方”的“一对一”健康教育服务模式，提升家庭医生签约服务的获得感，实现全家人健康素养的提升。

（文/余亚心 汤晗 余丹夏）