韩家墩街社区卫生服务中心新大楼效果图。

家庭医生在汉正街中央服务区集聚区健康小屋为企业员工做健康指导。

硚口区荣华街社区卫生服务中心开展义诊活动。

硚口区汉中街社区卫生服务中心开展世界高血压日活动。

居民魏爹爹每日血压情况被记入国家心血管病中心高血压医联体信息化管理平台，他是武汉市硚口区1600名高血压慢性病防控“一对一”健康管理人员之一，除了韩家墩街社区卫生服务中心，硚口区还有3家社区卫生服务中心共同承担此任务。这是硚口区与华中科技大学附属同济医学院同济医院合作开展的全国高血压慢性病综合防控示范区创建工作，通过健康教育和“一对一”健康管理、标准化用药、采取综合干预等方式，提高高血压患者的管理率、治疗率及血压控制率，降低高血压患者心脑血管事件发生率。

硚口区是湖北省“医卫融合”慢病管理试点区之一。《硚口区关于开展医卫融合慢病规范管理试点工作的实施方案》出台，明确“建立以全科（家庭）医生为核心、公卫医师参与的管理团队”“35岁以上人群首诊测血压，并提供血糖测量等服务”“在专家工作室的基础上做好医联体内医卫协同慢病管理工作”“推进基层高血压患者分类干预”等措施，实现对高血压和Ⅱ型糖尿病患者实现“连续性、闭环式，全流程、全周期”的健康管理。

这是积极贯彻落实湖北省“323”攻坚行动方案，针对影响群众健康突出问题进行精准发力。

2021年1月27日，湖北省政府出台《湖北省影响群众健康突出问题323攻坚行动方案（2021-2025）》，从今年起，用5年时间，着力解决影响群众健康的心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统病3类重大疾病，高血压、糖尿病2种基础疾病，出生缺陷、儿童青少年近视、精神卫生3类突出公共卫生问题（以下简称“323”健康问题）。

突出“防”

健康城区建设“热起来”

“健康教育+爱国卫生运动+家庭医生团队健康管理+全民健身活动”并举，硚口区积极构筑健康综合“防”屏障。

井冈山小学的预防龋齿课堂上，硚口区荣华街社区卫生服务中心口腔科的副主任医师曾汉桥，为学生们讲解牙齿的外形结构、龋齿成因、窝沟封闭的治疗以及如何有效预防齿病。这是硚口区深入推进“医校融合”工作、广泛深入开展学校健康教育的活动之一。

辖区医疗机构内均设置健康教育专栏，定期更换应季健康教育知识；健康有关纪念日，开展相关的义诊、巡诊、健康讲座等活动；利用报纸、网络等媒介，强化健康教育知识的普及。96支家庭医生团队活跃在硚口辖区，主动为居民提供健康服务，将健康教育知识“送上门”。

汉江湾体育公园举行的“弘扬抗疫精神 共创健康硚口”群众健步行活动，邀请体操奥运冠军郑李辉、跳水奥运冠军刘蕙瑕、健美操世界冠军王雨寒、太极拳世界冠军龚顺与群众同行，共同推动全民健身，展示城市的精神风貌。

汉江湾沿江步行绿道休闲散步、社区广场舞跳一把、职工广播体操秀一场、社区文体组织“热”起来，蓬勃的全民健身运动在硚口居民群众中“流行”，成为全民健康的加持。

健康文明生活的养成是减少“323”健康问题的根本，更多人认识到加强健康支持性环境建设很重要，为“有一个好身体”而“防”，是“自己是健康第一责任人”理念的最鲜活诠释。

注重“早”

把疾病进程“缓下来”

慢性病的预后好坏与发现得早晚密切相关，发现越早、干预越早，治疗和管理的效果越好。

“放松，我们先来测一下血压，再来测一下您的血糖。”在汉水桥街社区卫生服务中心，家庭医生陈威正跟签约居民周女士交谈。周女士最近几次的空腹血糖都超过了标准值，陈威建议她进一步去做糖耐量试验、胰岛素释放试验、C肽释放试验等，确诊是否罹患糖尿病。

糖尿病在临床确诊前有9年至12年的潜隐期，但研究显示，通过生活方式或药物干预可以明显延缓“糖尿病受损”向“糖尿病”转变。对无症状人群进行筛查，早期发现糖耐量减低，及时干预和治疗，可以阻止或延缓Ⅱ型糖尿病的发生和发展。

“早筛查、早诊断、早介入、早治疗”是对抗慢性非传染性疾病的有效武器，而“早筛查”是基础。通过慢病筛查，筛选出高风险人群，有助于早诊断、早干预及预防控制疾病。

将“早筛查”贯穿基层健康服务中，硚口区多措并举“圈出”重点人群。18岁以上成人先测血压，35岁患者首诊要测血糖，硚口区社区卫生服务中心实施全科门诊“主动筛”；在国家和省、市地慢性非传染性疾病防控专项项目中，就试点区域居民健康情况开展“地毯筛”；在巡诊、义诊等活动中实施“随机筛”，将重点人群家庭医生健康指导范畴，引导居民实施自我血压管理、定期血糖监测和生活方式改变，减少危险因素，预防控制疾病。

除了慢性非传染性疾病的早期筛查，硚口区还将妇女“两癌”筛查、孕妇产前筛查、慢阻肺筛查、儿童视力筛查等纳入日常诊疗筛查中，早发现、早介入，降低疾病发生率、致残率、死亡率和复发率。

规范“治”

专业服务效果“显出来”

居民李阿姨是硚口区汉中街社区卫生服务中心的家庭医生签约服务对象，她确诊高血压近十年，同时患有糖尿病。在未签约之前，她每天服用多种药物。签约之后，该中心家庭医生尹臣虎介入了治疗管理过程，不仅根据她的病情状况，制定了个性化的用药方案，还定期随访体检、提供健康指导等跟踪服务，目前，李阿姨的血压血糖均控制稳定、生活质量明显改善，她不停感叹“跟着尹医生，我放心得很。”

汉中街社区卫生服务中心已推行“国家高血压慢病防控示范区建设项目”，多名高血压患者成为家庭医生的精细化管理对象。通过智能血压监测设备，家庭医生将医疗机构的治疗与家庭的延续性护理结合起来，实时监测患者日常血压动态变化，遇波动异常情况，家庭医生直接介入管治，并固定开展随访管理，普及健康教育，提供“一对一”的精准管治服务。

2021年，硚口区有1600名高血压患者享受到该项目精细化服务。

武汉市卫健委指出，推进优质医疗资源下沉，上级医院选派专家团队下沉到社区卫生服务中心成立专家工作室，进一步提升基层医疗机构及家庭医生团队服务能力，为社区居民提供优质、方便、高效的医疗卫生服务，是非常好的做法。硚口区在各社区卫生服务中心成立了12家专家工作室，在专科、专病的联合诊疗基础上，向慢性非传染性疾病的防治倾斜。汉水桥街社区卫生服务中心“同济医院糖尿病专家工作室”、韩家墩街社区卫生服务中心“同济医院心血管病专家工作室”、古田街社区卫生服务中心“同济医院老年医学专家门诊室”……三甲医院医学领军人才、博士生导师带领100多位博士，组团入驻硚口区基层医疗卫生机构，持续为居民“323”健康问题提供针对性的专业健康服务。

慢性病病程长，社区和家庭的延续性护理至关重要。硚口区推行社区慢病综合防控，以家庭医生专业指导、社区社会组织协同推动、社区居民互助等，提升居民自我防控意识，有效预防和控制慢性病危险因素，减少慢性病发病率，延缓慢性病进程。

随机调查中，社区卫生服务中心持续推行以家庭医生为专业指导的慢病综合防控服务，慢病防治知识普及率达到84.3%，病情控制率提升43.0%，慢病管治效果改善明显。

构筑防线、注重早筛、规范治疗，武汉市硚口区实施“323”健康问题靶向综合管治，全力落实落细落小，为居民健康保驾护航，为健康家园建设添砖加瓦。

（景京 潘凌壮 张梅）