硚口区六角亭街社区卫生服务中心。

家庭医生占立君为老年居民听心率。

家庭医生安仕娈上门为居民测血糖。

创造美满幸福的老年生活，不仅是家庭的责任，也离不开高质量医养结合服务的供给。武汉现有60岁以上老年人口超过194万，预计“十四五”末将达到235万人。

硚口区卫生健康局依托公共医疗卫生资源，完善养老服务体系建设，以社区卫生服务中心为主体，将家庭医生签约服务与养老服务有机结合，通过老年人免费体检、康复护理指导、健康咨询等项目，提高老年人生活质量和健康水平，探索出“以家庭医生服务为基础、慢病管理为依托、健康指导为纽带”的医养结合“硚口模式”。

家庭医生上门服务 居家养老有“医”靠

“占医生，您来啦！快请进！”2月19日上午，武汉市硚口区六角亭街社区卫生服务中心全科医生占立君，来到荣东社区的朱先生家。占医生还在爬楼，朱先生就已打开铁栅门迎接。 这是占医生第六次来朱先生家随访，穿过客厅，他径直走向卧室。卧室中，朱先生的母亲康奶奶正卧床。92岁的康奶奶是一位癌症晚期病人，前一日疼得睡不着，朱先生询问占医生该给母亲吃什么止疼药。 “我马上来！”占医生不放心，决定亲自上门瞧瞧。 替老人翻了身，做了相关检测，占医生又给朱先生说了一些用药指导、病人照护的知识，这才离开。下了楼，占医生对身边的护士说：“康奶奶快到生命的尽头了，我们要做好关怀工作，减轻她的痛苦。” 六角亭街社区卫生服务中心（下称“六角中心”）位于硚口区利济东街，这一带，是真正的“老汉口”，也汇聚了许多老旧社区。“原住民”中，不少年轻人都搬出去了，老人则在这里安度晚年。居家养老、社区养老，是老人们的愿望。 该中心多年前开始发挥家庭医生团队的作用，为1500余名签约老人提供医疗照护、上门随访、慢病管理、临终关怀等服务。一声声“我马上来”，是中心医生对辖区老人们的健康守望。 “老伴儿，丫头来了！”社区医生李莉刚走进居民吴爷爷家，就受到了热情款待。 87岁的吴爷爷退休前是大学教师，他和老伴邝奶奶养育了两个儿子，其中一个在美国生活，另一个在武汉，也已到了花甲之年。平时，二老的健康问题，主要依赖李医生的帮助。 吴爷爷习惯地伸出手臂，李医生为他测血压。性格开朗的吴爷爷说：“李医生啊，我们都叫她丫头，为什么呢？不是女儿胜似女儿！” 原来，吴爷爷在校医院做彩超检查时，医生告知他可能患主动脉夹层瘤。老人顿时精神压力巨大，他拿着检查结果找李医生，李医生安慰他，“不要慌，不一定是瘤，去大医院做个CT看得更清楚。”在她的建议下，吴爷爷在三甲医院做了CT检查，结果只是动脉硬化，心头的担子终于卸下了。

因地制宜适老改造 全市首批试点强特色

“深入推进医养结合发展，进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。”近两年，国家卫健委等部门深入推进医养结合发展，更好满足老年人健康养老服务需求，作出了系列部署和安排。 为响应国家号召，让老年人实现“在家门口养老”，硚口区探索医养结合的“硚口模式”。在该区7个公立基层医疗卫生机构中，选定六角中心为医养融合试点单位。 硚口区卫健局负责人表示，“这既是考虑到该中心附近老旧社区多、老年人医养康养需求大，同时也考虑到该中心附近大医院多，中心需要打造特色，错位发展。” 中心书记罗浩结合实际提出了“分级养老”的办法，对老人的具体情况进行评估，对其养老需求进行分级。罗浩介绍，“对于术后康复尤其是行动不便的老人，可以在我们中心住院康复；对于行动方便、能够自理的老人，我们提供送医送药上门、咨询服务；对于慢性病人，通过远程设备居家监测，由医生进行管理和干预。” 2020年，武汉市卫健委提出，依托基层医疗卫生机构，3年内建设40个康复服务中心，让失能老人在家门口可以享受医、康、养融合服务。罗浩瞅准这个机遇，主动申请，成为武汉首批试点的社区卫生服务中心。 武汉市卫生健康委相关负责人表示，基层医疗卫生机构要以人民健康为中心，围绕人民群众的健康需求开展服务，不仅要治病，还要做好预防、康复、医养。基层医疗卫生机构的服务是否到位，群众是最有发言权的人。 目前，六角中心已完成改建，设有养老康复床位36张，即将接收入住老人。中心内设康复护理区、生活服务区、日间照料区、智能服务管理区，设有专门的康复活动室，住院老人可在康复医师的指导下开展训练。中心添置了CT、自动血压测量仪等设备。人员配备上，专职医师与床位比达到1:8，护理人员与住院老人之比达到1：6。 以后，术后康复的老人，可以直接住在六角中心接受康复，经医师评估可以出院后再回家。罗浩说，“我们要让老人享受质优价廉的服务，减轻他们和家人的负担。”

智能惠老远程关爱 实时监测长效陪伴

近日，六角中心的家庭医生安仕娈来到自治社区居民吴爷爷家中，为他测血糖，并给他一些控制血压、血糖的医学建议。原来，这几日吴爷爷在家中测量血压后，数据通过远程系统传输到该中心的智慧健康养老平台，显示吴爷爷的血压有些偏高，安医生便赶紧上门给他做进一步检查。 去年，六角中心开始探索“互联网+医养融合”领域，运用远程设备，将辖区老人的健康信息展现在中心的信息平台，每个家庭医生团队及时掌握、干预、治疗老人的健康问题，形成有序的就诊秩序，让数据多跑路，老人少走路。 “中国人喜欢居家养老，运用远程医疗设备，老人可以实现自我管理、自我服务。”罗浩介绍，出于平战结合的考虑，去年3月，中心采购了一批体温计、血压计、血糖仪和血氧仪，使用者的健康数据通过仪器上的sim卡传递到后台，平台开发方会及时监测信息。目前，这些自助设备已经免费发放了180台到居民家中，下一步将再发放500台，让老年人享受信息化的便利。 此外，六角中心还为辖区2400名老人建立了电子健康档案，以每一次的体检结果为基础，为老年人制作连续性的电子健康档案，提供有针对性的健康管理服务。